Was zahlt die Pflegekasse bei Pflegegrad 5?
Pflegegrad 5 wird vergeben, wenn die Selbstständigkeit schwerst beeinträchtigt ist und im Begutachtungsverfahren mindestens 90 von 100 Punkten erreicht werden. Mit dieser Einstufung stehen die höchsten Leistungsbeträge der Pflegeversicherung zur Verfügung. Diese Beträge bleiben im Jahr 2026 unverändert; die nächste gesetzliche Anpassung ist frühestens für Januar 2028 vorgesehen.
Geldleistung, Sachleistung – oder eine Mischung aus beidem
Wer zu Hause von Angehörigen, Freunden oder Nachbarn versorgt wird, erhält 990 Euro Pflegegeld im Monat. Übernimmt ein ambulanter Pflegedienst die grundlegende Versorgung mit Leistungen der Grundpflege, rechnet dieser Pflegesachleistungen von bis zu 2.299 Euro monatlich direkt mit der Pflegekasse ab. Beide Wege lassen sich verbinden: Bei der Kombinationsleistung wird das Pflegegeld anteilig weitergezahlt, soweit das Sachleistungsbudget nicht ausgeschöpft ist. Werden beispielsweise 60 Prozent der Sachleistung abgerufen, bleiben 40 Prozent des Pflegegeldes erhalten – bei Pflegegrad 5 die in der Praxis häufigste Variante.
Budgets, die zusätzlich zur Verfügung stehen
Neben der monatlichen Hauptleistung bestehen weitere Ansprüche, die nicht gegengerechnet werden:
- Entlastungsbetrag: 131 Euro monatlich für Alltagsbegleitung, Haushaltshilfe oder Betreuungsangebote
- Tages- und Nachtpflege: bis zu 2.085 Euro monatlich für die teilstationäre Betreuung
- Gemeinsamer Jahresbetrag für Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege: 3.539 Euro
- Pflegehilfsmittel zum Verbrauch: 42 Euro monatlich für Handschuhe, Desinfektionsmittel oder Bettschutzeinlagen
- Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen: bis zu 4.180 Euro je Maßnahme, etwa für eine bodengleiche Dusche oder einen Treppenlift
- Wohngruppenzuschlag: 224 Euro monatlich in ambulant betreuten Wohngruppen
Hinzu kommen die kostenfreie Pflegeberatung nach § 7a SGB XI sowie Schulungen für pflegende Angehörige.
Abgrenzung: Behandlungspflege zahlt die Krankenkasse
Die Behandlungspflege, wie medizinische Leistungen wie Wundversorgung, Injektionen, Medikamentengabe oder das Absaugen von Sekret genannt werden, gehört zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V. Sie werden ärztlich verordnet und von der Krankenkasse getragen – die Budgets der Pflegeversicherung bleiben davon unberührt. Gerade bei Pflegegrad 5 mit intensivem medizinischem Bedarf ist diese Unterscheidung finanziell entscheidend.
Versorgung im Pflegeheim
Bei vollstationärer Pflege zahlt die Pflegekasse pauschal 2.096 Euro monatlich für die pflegebedingten Aufwendungen. Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten bleiben Eigenanteil. Diesen mindert ein Leistungszuschlag, der mit der Verweildauer steigt: 15 Prozent im ersten Jahr, danach 30, 50 und ab dem vierten Jahr 75 Prozent.
Der Weg zum Bescheid
Zuständig ist die Pflegekasse bei der jeweiligen Krankenkasse. Der Antrag ist formlos möglich – telefonisch, per E-Mail oder schriftlich; entscheidend ist das Eingangsdatum, denn ab diesem Zeitpunkt werden Leistungen rückwirkend gezahlt.
- Antrag stellen: Der Versicherte selbst, Bevollmächtigte oder rechtliche Betreuer melden den Bedarf; die Kasse sendet anschließend die Formulare zu.
- Begutachtung vorbereiten: Der Medizinische Dienst – bei privat Versicherten Medicproof – prüft bei einem Hausbesuch die Selbstständigkeit in sechs Modulen. Ein Pflegetagebuch und aktuelle Arztunterlagen belegen den tatsächlichen Aufwand.
- Bescheid prüfen: Innerhalb von 25 Arbeitstagen muss die Entscheidung vorliegen. Versäumt die Kasse die Frist schuldhaft, stehen 70 Euro je angefangener Woche zu. Gegen die Einstufung kann binnen eines Monats Widerspruch eingelegt werden.
Leistungen abrufen und kombinieren
Nach der Bewilligung teilen Sie der Pflegekasse mit, welche Leistungsart gewünscht ist; ein Wechsel ist später jederzeit möglich. Wer ausschließlich Pflegegeld bezieht, muss halbjährlich einen Beratungseinsatz nachweisen – bei Pflegegrad 5 kann er auf Wunsch vierteljährlich stattfinden. Da sich die einzelnen Budgets bei hohem Bedarf sinnvoll ergänzen, lohnt es sich, die Kombination gemeinsam mit einem zugelassenen Pflegedienst durchzurechnen.